中兽医系列讲座第八讲——四诊合参

来源：中国动物保健

　　摘　要：作者通过望、闻、问、切四个方面详细论述了中兽医在临床上“四诊参合”的辨证过程。（作者：广西柳州畜牧兽医学校-江剑波）
　　
　　关键词：中兽医；四诊；四诊参合；望闻问切
　　
　　望、闻、问、切，是中医、中兽医调查了解疾病不同的四种诊断方法，简称“四诊”。“四诊合参”就是指辨证过程中，必须把望、闻、问、切四诊所得的有关病史症状、形色和脉象等材料进行全面的分析综合，以防止局限性和片面性，以便判断疾病的标本缓急，正确指导治疗，防止因辨证欠缺准确而误诊、误治，甚至造成医疗事故。
　　
　　语出《难经悬解》的“望而知之谓之神”、“闻而知之谓之圣”、“问而知之谓之工”、“切而知之谓之巧”是“四诊合参”的核心内容，只要我们心中熟记这些内容，也才会在临床中逐渐锻炼成为一位合格的医师。
　　
　　1 望诊（包括：全身望诊和局部望诊）
　　
　　四诊之首，《司牧安骥集》八邪论说：“夫马出相者，是马五脏之神变，内即有病，外而显之，人相之者，见其外而知其内。”这就说明了望诊在临床上的重要意义。
　　
　　方法：尽量避开有色光线，在充足的光线下进行。在一定距离内观察患病畜禽神色、形态、局部表现、口色、食欲及排泄物等的变化，联系脏腑学说原理进行分析和归纳。可对疾病和病性的急慢、病势的轻重和预后的良否作出初步判断。
　　
　　在临床中，对于患畜的检查我们一般先采用“远观”（全身性一般性的全面观察，获得初步印象）和“近看”（接近病畜直接观察患畜的异常变化），结合其它情况进行辨证分析后得出结论。一般临床中“望诊”检查往往包括以下几个方面内容：
　　
　　1.1 全身望诊
　　
　　1.1.1 望形态 方法：主要是观察畜禽在精神、体质、步态、起卧等方面的反常变化。
　　
　　一般健康畜禽目光有神，双耳灵敏，被毛光顺，步态稳健。形体的强弱往往与脏腑的虚实和气血的盛衰相关，五脏强壮的，形体也强健，多患热证、实证；五脏虚弱的，其外形也衰弱，多患寒证、虚证。如鸡瘟的形态：患鸡精神萎靡，闭眼瞌睡，垂头缩颈，羽毛蓬松，翅膀下垂，不思饮食。
　　
　　1.1.2 望精神 方法：精神的好坏主要表现在眼睛、耳朵、面部表情和对外界事物的反应能力。
　　
　　如临床中的猪瘟症状：精神萎靡不振，减食或不吃，喜水、毛焦尾垂，弓背颤抖，怕寒钻窝。
　　
　　1.1.3 望呼吸 方法：观察呼吸状态，安静状态下各种畜禽的呼吸是胸腹部微有起伏，且吸气与呼气是平稳协调的。
　　
　　在中兽医学中，出气为呼，入气为吸，一呼一吸为一息，一般猪每分钟 15～20息，牛10～30息，羊12～20息，马8～16息，鸡、鸭15～30息。但在疾病的过程中，呼吸的次数及状态会发生变化。①虚症：呼吸缓慢低微；②胸腔疾病：呼吸时腹部会起伏加快或加深。肺黄、胸水时常会伴有胸膈疼痛的症状。③腹腔疾病：呼吸时胸部起伏显著加快或加深，反刍动物的胃胀食滞等多伴有腹部疼痛。母猪在转场过程中胸腹部受到外力损伤也常因为胸腹部疼痛表现出呼吸浅短，胸腹起伏缓慢等症状。在猪喘气病中期患猪呼吸会呈现明显的腹式呼吸，到后期有的猪会前肢撑开，呈犬坐姿势张口喘气。
　　
　　1.1.4 望食欲 方法：主要对采食、饮水、咀嚼及吞咽等情况的观察（牛羊等反刍动物要观察反刍状况）。
　　
　　正常状况下，畜禽脾胃功能良好，食欲旺盛。发病初期一般食欲减少，食欲废绝多为病情严重；咀嚼缓慢多为牙病；吞咽困难多为咽喉肿痛；喜吃干草干料，多为伤水；见水就喝，但口不能开，多为风证；爱吃带水饲料，一般胃热，如反刍动物的百叶干、猪胃热等病。
　　
　　1.2 望局部
　　
　　1.2.1 看眼 方法：望眼神、望目形、望眼色。看两眼有神、无神，明亮、浑暗，还应注意其病理特征变化。
　　
　　“眼”为肝之外窍，五脏六腑之精气皆上注于目，观目还能判断五脏的变化，如壮族兽医中的目诊技术就是从眼部变化来诊断家畜疾病的。
　　
　　眼胞浮为风邪犯肺或脾虚湿蕴，眼胀睛突为肝经火郁、痰瘀阻络；眼窝下陷，多为津液亏耗；瞳孔散大或缩小，多见于中毒和濒临死亡；眼睛色青而视物转动灵活多属肝旺；若目赤红肿，多属肝经风热；白眼发黄，多为黄疸。如牛患肝黄时，两眼赤红；胆胀时，两眼赤黄，流泪不止，眼胞肿胀。《元亨疗马集》：“眼泪汪汪是胆胀”。
　　
　　1.2.2 看耳 方法：看是否两耳灵活、听觉正常，形态、色泽是否发生变化。
　　
　　“耳”为肾之外窍，耳与畜禽的精神好坏、肾及其他脏腑的某些病证有关联。两耳下垂多为肾气衰弱；家畜如耳根生黄或溃烂，为肾热的表现。马属动物翻胃吐草时病畜精神倦怠，耳搭头低。
　　
　　1.2.3 看鼻 方法：注意观察鼻孔的开张，鼻镜的变化，鼻液的有无及性质。
　　
　　中兽医常说：白鼻子轻，黄鼻子重，红鼻子大多会要命。指的就是从鼻液颜色判断病情的轻重。“鼻”为肺之外窍，从鼻镜的检查也对诊断家畜疾病具有十分重要的意义，正常情况下，鼻镜湿润，且有少许水珠存在，触之有凉感。以牛为例，若出现鼻孔开张、鼻翼扇动，多为热邪犯肺，或肺气雍塞。鼻镜干燥热无汗，多为感受热邪，汗不成珠或时有时无，多见于感冒或热性病的初期。若鼻镜干热无汗而有裂纹，或唇冷无汗，则多见于百叶干和其它重病的后期。
　　
　　1.2.4 看口色 方法：观察口色的形态及运动，观察舌的色泽、温度、津液等变化的反应。正色舌质鲜红，干湿适中，不滑不燥，微有稀疏均匀的薄白舌苔。
　　
　　舌可察觉心的情况和变化，唇能反应脾气的盛衰和全身功能状态。《元亨疗马集》曰：“口色，验疾之所也”，所以脉色论中说:“凡察兽病，先以色脉为主，再令相其行步，听其喘息，观其肥瘦，察其虚实，穷饮喂之多寡，究谷料之有无，然后定夺其阴阳之病。临床中：
　　
　　1）白色（虚证）：淡白为气虚，多见于脾胃虚弱，大便稀溏，营养不良，虫积内伤杂症；苍白为血虚，多见于贫血、大便出血等症。
　　
　　2）赤色（热证）：赤红多属卫气分阶段，多见于热性病及瘟疫病的中后期。
　　
　　3）青色（寒证）：多为感受风邪的象征。青白为脏腑虚寒；青黄为内寒挟湿；青紫为湿热下注。
　　
　　4）黄色（湿证）:多为脾、肝、胆湿热所引起的黄疸症。色黄如橘为阳黄，晦暗如烟熏为阴黄。
　　
　　5）黑色（绝证）:指青紫面灰暗。
　　
　　6）看舌苔：通过观察舌质与舌苔的变化了解病情，白苔增厚主表证；滑利主寒证；里热时，淡黄为微热，深黄为重热；青色主寒证。
　　
　　7）看口津，健康畜禽口津湿润，津液适中；口津黏腻干燥多为热盛伤津；口津滑利多为水湿。
　　
　　1.2.5 看粪尿 方法：观察粪便和尿液的形状和色泽。
　　
　　热证时大便干燥，寒证时稀清如水，红白相间为痢疾。尿少色清，多为热证、实证；尿频数而清长，多为寒证、虚证；尿液淋漓不畅为淋症。一般牛正常粪便为扁平状，羊为颗粒状，猪为软条筒状，马类粪为球状。
　　
　　2 闻诊（包括：听声音、嗅气味）
　　
　　方法：通过用听觉和嗅觉来诊断畜禽病情的一种方法。
　　
　　2.1 听声音
　　
　　方法：直接用耳或借助听诊器听取其变化，各种声音的发生，都与脏腑有着密切的关系。
　　
　　一般来说，呼吸及啌喘声应肺，嗳气声应脾胃，腹鸣声应肠，磨齿及呻吟声应肾（但有异食癖及虫积者，也有可能出现这种症状，要注意区分）。
　　
　　2.1.1 听叫声 健康畜禽在求偶、呼群、呼犊时发出叫唤声。
　　
　　患病后叫声高亢，多属阳证，实证或病轻，叫声混浊而声大多为发病初期。叫声低微嘶哑，多为久病不愈，预后多不良。
　　
　　2.1.2 听呼吸 健畜呼吸平稳，一般听不到声音，能看见胸部随呼吸有节奏的起伏。
　　
　　患畜气息平顺病较轻，呼吸如拉锯病情重。若病畜禽呼吸加快，多为脏腑有病，常见于猪喘气病、肺败、结症等。若呼吸徐缓，多为风湿瘫痪、中毒等慢性疾病。猪锁喉风则气粗喘急，下颌硬肿，咳嗽连声，伸头直项，张口喘息。而外感风邪的流行性感冒则表现咳嗽，呼吸迫促。
　　
　　2.1.3 听咳嗽 健畜禽一般不咳嗽。
　　
　　咳嗽声低沉无力，多属虚证，咳声高亢有力、清脆多属燥热，为实证。空咳多见于上呼吸道及肺部疾病。咳声紧闷低弱无力为多属寒湿，虚证；咳声连续多属风，有痰为湿咳，无痰为干咳。咳声微弱无力，鼻流涕，气如拉锯多为危证。
　　
　　2.1.4 听咀嚼 健康畜禽采食时能听到清脆而有节奏的咀嚼声。
　　
　　如咀嚼缓慢、裂咀流涎为牙病；若伸头直项，食槽肿胀，吞咽困难，多为嗓黄。
　　
　　2.1.5 听肠音 健康畜禽小肠如流水音，大肠似远雷音。
　　
　　肠鸣如雷，多属虚寒证，见于胃寒，冷肠泄泻等证，肠音减弱或停止，多为胃肠积滞或便秘，多属实热证。肠音亢进多见于冷痛腹泻，肠音寂然无声多为结症。肠音的变化还可以诊断病势的进退，如结症过程中，肠音一直微弱，经治疗肠音恢复，则是病情好转的象征；若一直不排粪便，继而肚腹胀满，肠音不能恢复正常，则是病情加重的表现。
　　
　　2.2 嗅气味
　　
　　方法：是诊者用嗅觉来辨别畜禽疾病的方法。
　　
　　2.2.1嗅口气 健康畜禽一般口腔内带有饲料气味，无异臭。气味酸臭，或为胃有积滞或胃热；嗳出酸腐气味，兼胸脘胀满者，是宿食不消，胃脘气滞；气味腥臭多为口、舌生疮，溃烂，牙床肿胀，溃疡等病。
　　
　　2.2.2 嗅鼻腔 鼻腔中鼻气及鼻液无特殊气味。如鼻流臭涕多见于肺部疾病。民谚:“气味臭哄哄，一定是肺痈。气味尸臭坏，必定是肺败。”
　　
　　2.2.3 嗅粪便 各类家畜粪便均有一定的臭味。若气味不重，粪便清稀，多为脾胃虚寒；粪便稀溏带水，气味不浓，多属脾虚泻泄；气味酸臭多为伤食；气味腥臭多为肠黄或痢疾之症。
　　
　　2.2.4 嗅尿液 一般畜禽尿液气味较小（马属动物除外）。尿液腥臭混浊甚至暗紫，多为湿热下注，尿液清长而气味不重者，多为虚寒之证。
　　
　　3 问诊 （包括问病畜的癖性和来源、问病历经过及现状、问管理和使役、配种和繁殖情况）
　　
　　方法：一般询问畜禽主或管理员，根据可能出现的问题尽可能地详细交流，获取有价值的辨证线索。
　　
　　3.1 问患病畜禽的癖性和来源
　　
　　问患畜禽产地、若外地引进不久发病，应考虑气候水土及饲养管理条件改变对畜禽发病的影响。
　　
　　3.2 问病历经过及现状
　　
　　发病数量、发病时间、发病后的采食、饮水、排粪、排尿、咳嗽、呕吐、病液、恶寒、发热、出汗、起卧等情况及诊断和治疗过程、治疗效果都要询问仔细。
　　
　　3.3 问管理和使役
　　
　　1）问圈舍环境卫生、防寒保温，通风与光照。
　　
　　2）问饲料品质和饲养情况：如气候骤变，夜遇贼风易患风寒咳嗽；夏季栏舍通风不良，畜禽拥挤易中暑；凉水冲洗畜禽身体易引起畜禽的应激，饲喂霉饲料引起腹痛起卧等情况。
　　
　　3）问畜禽使役情况：如牛马劳伤过度，发生心肺劳损；孕畜劳逸不均易引发难产及胎衣不下；雄性畜禽采精过度引起劳伤。
　　
　　3.4 问配种和繁殖情况
　　
　　对母畜要问清发情，配种及受孕情况。若系种公畜，应了解配种次数，运动等情况，因公畜交配过度，常致肾阳亏虚，母畜产前易患胎动不安，产后易发胎衣不下或产后风证等。
　　
　　4 切诊
　　
　　方法：切诊是依靠诊者手的感觉进行切、按、触、摸、叩，从而获得病证资料的一种诊断方法。
　　
　　中兽医整体观指出，畜禽体是一个有机整体，它的经脉气血会随日月运转而产生相应的变化，上述案例中虽运用到“望、闻、问”的诊断方法以，但又结合运用到按、触、摸、叩获得诊治的第一手资料，“按、触、摸、叩”也是中兽医中切诊技术的运用，临床中切诊的运用主要从以下几个方面来进行：
　　
　　4.1 切脉
　　
　　方法：诊脉时必须在病畜呼吸平顺，精神安静时进行。一般以食指、中指、无名指按压畜体浅表部位的动脉血管，根据血脉流动的情况辨识脉象（一些少数民族兽医中也有二指脉诊和五指脉诊技术），举指按脉，不宜过紧，要适当地把握到浮、中、沉三种程度。轻按为浮取，按指用力不轻不重为中取、按重为沉取。牛切脉部位在尾根腹面，近肛门处尾动脉。猪、羊切脉在股动脉。而马则在颈总动脉（双凫）的基部。
　　
　　健康畜禽的脉象不沉不浮，不快不慢，至数一定，节律均匀，连绵不断，马畜一息三至，牛一息四至，猪羊一息五至。我们称之为平脉，而常见的病脉主要有以下几类：
　　
　　1）浮脉（主表证）：多见于外感及某些急性热病的初期，脉位浮浅，轻按而得，重按不现，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。
　　
　　2）沉脉（主里证）：多见于脏腑气滞引起的腹痛，结症等，脉位深沉，重按可现，轻按不显。
　　
　　3）迟脉（主寒证）：多见于寒性腹痛，腹泻等证，脉率缓慢，一息不足三至。
　　
　　4）数脉（主热证）：多见于各种高热证，脉象急速，一息四至以上。
　　
　　5）滑脉：应指圆滑，来往流利，如盘走珠，多为妊娠脉。
　　
　　6）雀啄脉（主危证）疾病危重脉象，脉感数而急，散乱无序，如雀啄食。
　　
　　4.2 触诊
　　
　　方法：运用手对有关部位触、摸、按、压，感知患病畜禽触摸部位的冷热，干湿、软硬、有无疼痛等。同时综合其它诊法以判断病情，病位、和病性。
　　
　　4.2.1 触心跳
　　
　　健康马畜类每分钟心跳36～40次，牛40～60次，猪60～80次，羊55～70次，鸡150～200次。心跳疾速多为实证，心跳缓慢多为虚症。
　　
　　4.2.2 摸温度
　　
　　触摸在病畜禽的体表、口、舌、耳、鼻及角的部位，用手掌和指腹感觉为准。
　　
　　1）摸体表温：健康家畜体表温和。体表不温，多为阳气虚；体表灼热，多为里热炽盛。一般牛37.5～39.5℃，猪羊38～39℃。马畜37.5～38.5℃，鸡40～42℃，体温偏低多为寒证，升高多为热证，稽留不下多为瘟疫。
　　
　　2）摸耳温：健康家畜耳根部温热，耳尖较凉，若耳尖也热属热证。耳根发凉多属寒证。耳根冰冷，多为阳气败绝，病情危重。
　　
　　3）摸角温：摸角温用以诊断牛、羊疾病。健康牛、羊角尖微凉，角根微热。摸角温时四指并拢，小指靠近角根部，若小指与无名指感觉温热则体温正常，中指感觉热则体温偏高，食指感觉热则属发烧，若角根凉多属病重。
　　
　　4）摸鼻温：以手掌置于患畜鼻端，如呼出的气流过热，多为热证，若过凉则多为寒证。若呼气冰凉，多为危重证。
　　
　　5）摸口舌温：健康家畜口舌温润。一般口舌发热多属热证；口舌温低多属寒证，口色温冰凉多属寒极危证。口色燥热，多属热极重证。
　　
　　4.2.3 触肿胀
　　
　　局部肿胀多因水液、脓、血、气体郁结而成。触摸肿胀的性质、形态、大小及敏感度情况，肿胀手压有痕为水肿；坚硬热痛多为脓未成熟；边硬质软，有波动感多为脓已成熟。黄肿刺破流黄水，痈肿刺破流脓，血肿刺破会流血或血水，气肿触诊则如同按皮球。
　　
　　4.2.4 触咽喉
　　
　　注意有无热疼及肿胀异常变化，如咽喉肿胀，槽口有疙瘩，吞咽困难多为槽结。
　　
　　4.2.5 触胸腹
　　
　　用手按摩或叩打两侧胸腹，患畜躲避拒按多为胸壁痛；牛、羊出现胸前水肿，并抗拒触压剑状软骨处，多为创伤性心包炎。牛、羊左肷部胀满，按之无弹性，叩之如鼓，多为瘤胃臌气；按之无弹性，压痕久不消失，多为宿草不转，马属动物右肷胀大，敲之如鼓，多为肠胀。
　　
　　4.2.6 直肠检查
　　
　　在诊断大型动物如马、牛、猪等腹腔器官疾病和牛、马的人工受精、发情鉴定等，都有广泛应用。（编辑：李雨慈）
　　
　　【复习思考题】
　　
　　1.中医“四诊”中“望”是指看那几个处局部？其中“看口色”包括什么内容？
　　
　　2. “四诊”中“闻诊”包括哪些方面？
　　
　　在诊脉的过程中，脉象是浮脉、迟脉、洪脉各主什么？
　　
　　【执业兽医考试模拟题】
　　
　　1.望诊中观察耳时发现两耳下垂无力，则多为（   ）
　　
　　A.热邪侵心  B.寒症   C.热症    D.歪嘴风    E.肾气亏乏，心气不足
　　
　　常见病畜口色中，以黄色为例，主（）
　　
　　A.热     B.湿    C.虚   D.痛   E.寒
　　
　　3.舌的主要病色不包括（   ）
　　
　　A.赤色    B.青色    C.黄色    D.白色  E.淡红色
　　
　　4.有关切脉下列描述错误的是（   ）
　　
　　A.牛切脉时切尾动脉    B.羊切脉时切尾动脉  C.马切脉时切颌外动脉
　　
　　D.切诊牛、驼时，应站在病畜正后方    E.猪切诊时切颌外动脉
　　
　　5.在“望”诊中，白色主 (   )。
　　
　　A．寒证  B．热证  C．湿证  D．实证  E．虚证
　　
　　答案：1. E  2. B  3. E  4. B  5  E.
　　
　　下期内容：谭胜国 主讲《脏腑辨证》。